کاربرگ مرحله دوم آزمون نيمه متمركز دوره دكتري (Ph.D) سال 1405

(توسط داوطلب تکمیل شود)

(مصوب جلسه 511146/ت.ک مورخ 13/02/1405 شورای تحصیلات تکمیلی دانشگاه لرستان)

الف) مشخصات فردي:

نام و نام خانوادگي:	وضعيت نظام وظيفه:
شماره پرونده:	شماره داوطلب:
سال تولد:	وضعيت تاهل:
تلفن تماس:	وضعيت اشتغال:
آدرس:	آدرس الكترونيكي:
توجه:كليه موارد ذكر شده در بندهاي «ب» و «ج» مندرج در اين پرسشنامه صرفاً با ارئه اصل مدرك معتبر قابل ارزيابي مي‌باشد. بديهي است داوطلب بايد در صورت ضرورت اصل مدرك را نيز ارائه نمايد.

ب) سوابق پژوهشي:

1- مقالات چاپ شده در مجلات علمي معتبر داخلي و خارجي و يا كنفرانسها و سمينارها و همايشهاي داخلي و خارجي

نوع	وضعیت	عنوان مقاله	عنوان مجله سال انتشار	نام نویسندگان (نویسنده مسئول مقاله را با علامت* مشخص فرمایید)
عناوین مقالات علمی- پژوهشی (داخلی و خارجی)	چاپ شده
پذیرفته شده

عناوین مقالات علمی - ترویجی

چاپ شده
پذیرفته شده
عنوان مقالات ارائه شده در کنفرانسهای

(داخلی، خارجی)	چاپ شده
پذیرفته شده

2–اختراع ثبت شده مورد تأیید سازمان پژوهش های علمی و صنعتی ایران

ردیف	نام اختراع	محل ثبت	تاریخ ثبت
1
2
3
3– جشنواره های علمی معتبر

ردیف	عنوان جشنواره	نهاد برگزار کننده	تاریخ برگزاری
1
2
3
4
5
6
7

4-كتب (ترجمه يا تأليف)

نوع	عنوان كتاب	سال انتشار

تعداد صفحات	نام نويسندگان به ترتيب ذكر شده روي جلد
كتب	تأليف
کتب	ترجمه

5- امتیاز پایان نامه

5-1- دوره کارشناسی

عنوان پروژه یا پایان نامه

نام استاد راهنما	امتیاز

نمره
قابل قبول	خوب	بسیارخوب	عالی

5-2- دوره کارشناسی ارشد

عنوان پروژه یا پایان نامه

نام استاد راهنما	امتیاز

نمره
قابل قبول	خوب	بسیارخوب	عالی

ج) سوابق آموزشي

مقطع تحصيلي	رشته-گرايش	نام دانشگاه	معدل كل	سال شروع	سال خاتمه
كارشناسي
كارشناسي ارشد

- برگزيدگان جشنواره، مسابقات بين المللي و المپيادهاي معتبر:

رديف	نام مسابقه/المپياد/جشنواره	رتبه	سال برگزيده شدن
1
2
3

- مدرك زبان

نام آزمون	نمره اخذ شده	سال آزمون	توضيحات

نام و نام خانوادگي:	تاريخ:	امضاء:

کاربرگ شماره 1

alipour

2026-05-16

ravabet